O plano ou o SUS negou o medicamento que você precisa?
O alto custo, sozinho, não justifica a negativa. Os caminhos são diferentes para o plano de saúde e para o SUS, e em ambos o relatório do médico é o documento central.
Isso parece com o seu caso?
O plano negou o remédio que meu médico receitou.
Com prescrição e relatório que expliquem a necessidade, a negativa pode ser questionada.
Pedi ao SUS e não tive resposta.
A falta de resposta ou a recusa podem ser analisadas à luz dos critérios definidos pelo STF em 2024.
O remédio é para uso fora da bula.
Exige um relatório médico ainda mais cuidadoso, com as evidências que justificam a indicação.
Não consigo pagar e não posso interromper o tratamento.
Quando há risco, é possível pedir uma decisão de urgência. Cada caso precisa ser avaliado.
Pelo plano de saúde
Medicamentos previstos no rol da ANS para a sua situação devem ser cobertos. Para os que estão fora do rol, valem os cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265, em setembro de 2025: prescrição médica, ausência de negativa expressa ou análise pendente na ANS, ausência de alternativa adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa.
Pelo SUS
Em setembro de 2024, o STF fixou nos Temas 6 e 1.234 os requisitos para o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados ao SUS. Eles são cumulativos e exigem documentação forte, em especial evidências científicas de alto nível e a demonstração de que não há substituto na lista do SUS.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito (no plano) ou formalize o pedido administrativo (no SUS) e guarde o protocolo.
- Peça ao seu médico um relatório completo, com histórico de tratamentos e justificativa técnica.
- Junte receita, exames, carteirinha e contrato, se houver plano.
- Se a interrupção do tratamento trouxer risco, diga isso logo na primeira mensagem.
Um escritório dedicado ao Direito da Saúde, que conhece por dentro a rotina de hospitais e operadoras.
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- registro da sociedade na OAB/SP
- nº 14.764
Como o atendimento acontece
Você conta o que aconteceu
Pelo WhatsApp ou pelo formulário. Entendemos a situação, a urgência e dizemos quais documentos reunir.
Analisamos os documentos
Pedido médico, relatório, contrato e a negativa recebida. Explicamos em linguagem simples quais caminhos existem.
Tentamos resolver com a operadora
Quando faz sentido, por reclamação formal, notificação ou pedido administrativo.
Ação judicial, se for necessária
Com pedido de urgência quando o caso exige, e acompanhamento até o cumprimento da decisão.
Perguntas frequentes
Quem paga o medicamento: o plano ou o SUS?
Depende. Se você tem plano de saúde e o medicamento está coberto pelo contrato e pelas regras da ANS, o pedido é feito à operadora. O SUS atende a todos, mas medicamentos não incorporados às listas oficiais seguem os requisitos fixados pelo STF nos Temas 6 e 1.234.
O que o STF exige para o SUS fornecer um medicamento não incorporado?
Entre outros requisitos cumulativos, a negativa do pedido administrativo, a impossibilidade de substituição por medicamento já oferecido pelo SUS, evidências científicas de alto nível sobre eficácia e segurança, a imprescindibilidade clínica e a incapacidade financeira de comprar o remédio.
Quais documentos o médico precisa fornecer?
Receita e um relatório detalhado: diagnóstico, tratamentos já tentados, por que o medicamento é necessário, por que alternativas não servem e quais as consequências de não usá-lo.
Conte o que aconteceu
O jeito mais rápido é o WhatsApp. Se preferir, deixe seus dados e o escritório entra em contato.