Medicamento de alto custo: quando o plano ou o SUS precisa fornecer

Quando um médico prescreve um medicamento caro, a primeira dúvida é quem deve pagar. A resposta depende de dois caminhos diferentes: o plano de saúde e o SUS.

Pelo plano de saúde

Se o medicamento está no rol da ANS para a sua situação, a cobertura é obrigatória nos planos regulamentados. Se não está, a regra mudou em setembro de 2025, quando o STF julgou a ADI 7.265. A cobertura fora do rol passou a depender de cinco requisitos, que precisam estar presentes ao mesmo tempo:

1. prescrição do médico assistente;
2. a ANS não ter negado expressamente a incorporação do medicamento, nem haver análise pendente sobre ele;
3. não existir alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação científica de eficácia e segurança;
5. registro na Anvisa.

Isso significa que um medicamento sem registro na Anvisa, ou que a ANS já avaliou e decidiu não incluir, enfrenta muito mais dificuldade.

Pelo SUS

Em setembro de 2024, o STF concluiu o julgamento dos Temas 6 e 1.234, que tratam do fornecimento judicial de medicamentos não incorporados às listas do SUS. Os requisitos são cumulativos e incluem, entre outros:

• o pedido administrativo negado ou não respondido;
• a impossibilidade de substituir o medicamento por outro já oferecido pelo SUS;
• evidências científicas de alto nível sobre eficácia e segurança;
• a imprescindibilidade clínica do tratamento, demonstrada em laudo fundamentado;
• a incapacidade financeira de comprar o medicamento.

O CNJ publicou um guia prático sobre esses temas, usado por juízes e tribunais. A consequência para o paciente é clara: pedidos sem documentação técnica sólida tendem a ser negados.

O documento que decide

Nos dois caminhos, o relatório médico é o centro do caso. Ele deve trazer o diagnóstico, os tratamentos já tentados, por que o medicamento é necessário, por que as alternativas disponíveis não servem e quais são as consequências de não usá-lo. Quando houver estudos que sustentem a indicação, vale que o médico os mencione.

Passo a passo

1. Formalize o pedido: no plano, peça a negativa por escrito; no SUS, faça o pedido administrativo e guarde o protocolo.
2. Peça ao médico o relatório completo.
3. Reúna receita, exames e, se houver plano, contrato e carteirinha.
4. Se a interrupção do tratamento trouxer risco, busque orientação jurídica imediatamente.