Plano de saúde negou cirurgia: o que fazer agora

Receber um "não" do plano de saúde quando o médico indicou uma cirurgia gera medo e pressa. A boa notícia é que existe um caminho organizado para questionar a negativa, e boa parte dele depende de documentos que você consegue reunir sozinho.

1. Tenha a negativa por escrito

Desde 1º de julho de 2025, com a Resolução Normativa 623/2024 da ANS, as operadoras são obrigadas a informar por escrito, e de forma clara, o motivo de qualquer negativa de cobertura, mesmo que o beneficiário não peça. Se você recebeu a recusa por telefone ou aplicativo, solicite o documento e anote o número de protocolo.

A mesma norma fixou prazos para a resposta da operadora: até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas e até 5 dias úteis para os demais pedidos. A operadora também não pode deixar o pedido parado com termos genéricos como "em análise".

2. Peça ao seu médico um relatório completo

O relatório médico é o documento mais importante do caso. Ele deve explicar:

• o diagnóstico e a evolução da doença;
• por que a cirurgia é necessária;
• quais alternativas já foram tentadas ou por que não servem;
• os riscos de adiar o procedimento;
• os materiais indispensáveis, quando houver.

3. Entenda o que é o rol da ANS

O rol de procedimentos da ANS é a lista de referência do que os planos devem cobrir. Muitas negativas usam o argumento de que a cirurgia "não está no rol".

Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e decidiu que o rol é a referência básica, mas não um limite absoluto. O plano deve cobrir tratamento fora da lista quando cinco requisitos estiverem presentes ao mesmo tempo:

1. prescrição pelo médico ou dentista assistente;
2. inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão daquele tratamento;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação científica de eficácia e segurança;
5. registro na Anvisa.

Na prática, isso torna o relatório médico ainda mais importante: é ele que demonstra cada um desses pontos.

4. Registre reclamação

Antes de ir à Justiça, quando houver tempo, vale registrar a reclamação na ouvidoria da operadora e na ANS (Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo site da agência). O protocolo dessas reclamações também serve como prova.

5. Se for urgente, não espere

Em urgência e emergência, a Lei 9.656/1998 limita a carência a 24 horas. Se a cirurgia não pode esperar, procure orientação jurídica imediatamente. Com os documentos certos, é possível pedir à Justiça uma decisão de urgência (liminar). Se ela será concedida, e em quanto tempo, depende do caso e da avaliação do juiz.

O que não fazer

• Não pague a cirurgia sem antes guardar toda a documentação da negativa: isso pode dificultar um pedido de reembolso.
• Não aceite justificativas apenas verbais.
• Não deixe de cumprir os pedidos de documentos da operadora: a demora do próprio paciente pode ser usada contra ele.