O plano negou a cirurgia que o seu médico indicou?
A negativa pode ser questionada. O plano é obrigado a explicar o motivo por escrito, e a lista da ANS não é um limite absoluto: em certos casos, a cobertura fora dela é obrigatória.
Isso parece com o seu caso?
O plano disse que a cirurgia não está no rol da ANS.
O rol é a referência, mas não é um limite absoluto. O STF definiu critérios para a cobertura fora da lista.
Faz semanas que o pedido está em análise.
Existem prazos máximos de resposta. A demora sem justificativa também pode ser questionada.
Liberaram a cirurgia, mas negaram o material que o médico pediu.
Materiais indispensáveis ao procedimento costumam seguir a cobertura da cirurgia.
Disseram que estou em carência, mas é urgente.
Em urgência e emergência, a carência máxima prevista em lei é de 24 horas.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito. Desde julho de 2025, a operadora deve informar por escrito o motivo de qualquer negativa, mesmo sem pedido. Se não recebeu, solicite pelo canal de atendimento e anote o número de protocolo.
- Peça ao seu médico um relatório detalhado. Ele deve explicar o diagnóstico, por que a cirurgia é necessária, por que outras alternativas não servem e quais os riscos de esperar.
- Reúna os documentos. Pedido médico, relatório, exames que justificam a indicação, carteirinha, contrato e a negativa.
- Registre reclamação, se ainda houver tempo. Na ouvidoria da operadora e na ANS (Disque ANS 0800 701 9656). Em casos urgentes, não espere o resultado para buscar orientação.
Quando a cirurgia está fora do rol da ANS
O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o STF decidiu que o plano deve cobrir tratamento fora do rol quando estiverem presentes, ao mesmo tempo:
- prescrição do médico ou dentista assistente;
- ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão daquele tratamento;
- ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- comprovação científica de eficácia e segurança;
- registro na Anvisa.
Por isso o relatório médico é tão importante: é ele que mostra se o seu caso preenche esses requisitos.
Quando é urgente
Em situações de urgência e emergência, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) limita a carência a 24 horas. Se a cirurgia não pode esperar, diga isso logo na primeira mensagem: a análise e o eventual pedido judicial seguem outro ritmo.
Um escritório dedicado ao Direito da Saúde, que conhece por dentro a rotina de hospitais e operadoras.
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- registro da sociedade na OAB/SP
- nº 14.764
Como o atendimento acontece
Você conta o que aconteceu
Pelo WhatsApp ou pelo formulário. Entendemos a situação, a urgência e dizemos quais documentos reunir.
Analisamos os documentos
Pedido médico, relatório, contrato e a negativa recebida. Explicamos em linguagem simples quais caminhos existem.
Tentamos resolver com a operadora
Quando faz sentido, por reclamação formal, notificação ou pedido administrativo.
Ação judicial, se for necessária
Com pedido de urgência quando o caso exige, e acompanhamento até o cumprimento da decisão.
Perguntas frequentes
O plano pode negar uma cirurgia só porque ela não está no rol da ANS?
Não automaticamente. Em setembro de 2025, o STF decidiu que o plano deve cobrir tratamento fora do rol quando cinco requisitos são cumpridos ao mesmo tempo, entre eles prescrição médica, ausência de alternativa adequada no rol, comprovação científica e registro na Anvisa.
Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido de cirurgia?
Pelas regras da ANS em vigor desde julho de 2025, a resposta deve vir em até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, e em até 5 dias úteis nos demais casos. Urgências têm regras próprias.
Dá para conseguir a cirurgia rápido pela Justiça?
Quando há risco à saúde, é possível pedir uma decisão de urgência (liminar). Se ela é concedida, e em quanto tempo, depende do caso, dos documentos e do juiz.
Conte o que aconteceu
O jeito mais rápido é o WhatsApp. Se preferir, deixe seus dados e o escritório entra em contato.